[政策问答]-汝州市人民政府

问

居民医保与商业保险有区别吗?

答

很多人拿商业保险来比较，说商业保险缴费低报销比例高，“一元保”只要交一块钱。这里请您注意：基本医疗保险是政府举办的公益性事业，商业保险属于商业性质。商业保险基本都是划定年龄和限定病种的，只有居民医保这种政府的社会保险，才不管年龄多大，病有多重，敞开大门一律纳入。很多商业保险报销都是以居民医保参保为前提，都是在基本医疗保险报销后再进行报销。住院还可以异地结算直接报销，非常方便。这都是其他医疗保险所不能比的，具有明显的优势。

问

意外伤害能报销吗?为什么有些人报不了?

答

意外伤害是可以报销医疗费的，如果无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为，这样的意外伤害住院医药费用可以报销，其报销范围、起付线、报销比例与普通疾病住院的规定相同。但如果是有他方责任或非法行为等，比如犯罪、吸毒等人为的、有第三方责任造成的医疗费用，按规定不能报销。

问

我现在参保缴费了，有哪些待遇可以享受?

答

参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“三个保”。保住院：政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市级统筹，我市参保居民在全平顶山市内所有定点医药机构均可直接结算报销，无需办理转诊备案手续。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。同时，全面开展普通门诊统筹，参保人在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例从50%起步。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。

问

缴费到底是自愿，还是一定要参保缴费?

答

应该依法参保!根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。依法参保是您的义务，享受待遇是您的权利。“依法参保、覆盖全民”，这是党中央、国务院对人民群众健康和医疗保障工作的高度重视，也是为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“没有健康的身体一切无从谈起”，建议您树立健康风险意识，转变观念，从自愿参保缴费到依法参保缴费进行改变。

问

现在不缴，如果生病了，可以中途在缴费报销医疗费用吗?

答

从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策很严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参保，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参保，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。