行政复议申请书

申请人（自然人）：（姓名） 性别      出生年月       

住所（联系地址）          身份证号码         电话 　　

申请人（法人或者其他组织）：（名称）

住所（联系地址）                                      

法定代表人（姓名）                职务                

委托代理人：（姓名）             电话                                  

被申请人：（作出具体行政行为的机关名称）                     

第三人：（姓名）    性别        出生年月            

住所（联系地址）          身份证号码           电话 　 　  

行政复议请求：1.撤销某某单位作出的行政行为。２．确认某某单位的行政行为违法。３．责令履行某某法定职责等等。

事实和理由：

                                                                                                     。

此致

（复议机关名称）

附件： 1.申请书副本     份

2. 申请人身份证明材料复议件

3.其他有关材料    份

4.授权委托书(有委托代理人的)

                                         申请人：              

                                                年   月 　 日